Czytanie szpitalnej dokumentacji lekarskiej

Tu opisane jest czemu ma służyć forum, jak i zasady udzielania porad przez profesjonalistów

Moderator: KancelariaBFP

Grzegorz D
Posty: 4
Rejestracja: 29 sty 2016, o 22:09
Lokalizacja: Łódź

Czytanie szpitalnej dokumentacji lekarskiej

Post autor: Grzegorz D » 30 sty 2016, o 20:24

Z góry przepraszam a to, że skacze z tematu na temat, ale staram się opisywać problemy i ich rozwiązywanie, w momencie ich zaistnienia.
Dziś opisze parę moich dygresji na temat czytania dokumentacji lekarskiej.
Temat ten przewija się jakby ogródkami przez wiele artykułów i postów, ale tak definitywnie rzadko jest poruszany.
Powód jest prosty ? aby czytać prawidłowo dokumentacje lekarską niezbędne jest posiadanie zarówno wiedzy czysto medycznej, znajomości procedur, prawa regulującego te kwestie, sposobów ominięcia niewygodnych tematów i wielu innych zakresów. Co ma w związku z tym robić pokrzywdzony by w tym gąszczu dokumentów odnaleźć to na czym mu bardzo zależy?
Niby jest to niezbyt możliwe, ale na szczęście tylko niby.

Dokumentacja lekarska składa się z różnych dokumentacji w tym :
dokumentów przyjęcia
protokółów badań (krwi, moczu,? itp.)
protokółów badań lekarskich
dokumentów zleconych badań obrazowych
historii choroby
indywidualnej karty zleceń lekarskich
karty gorączkowej
karty informacyjnej lecenie szpitalnego
karty obserwacji pielęgniarskich
karty oceny ryzyka leczenia szpitalnego
karty opieki pielęgniarskiej
karty statystycznej
karty wkłucia obwodowego
obserwacje lekarskie
karty zleceń lekarskich leki
wskazówki dla pacjenta po wyjściu ze szpitala
Karta wypisowa zawierająca opis wszystkich czynności i badań oraz epikryzę
.
.
.

Nie wymieniłem tutaj wszystkiego bo tego w zależności od przyczyny pobytu w szpitalu może być całą gama.
Wszystkie te dokumenty winny być prowadzone systematycznie zgodnie z upływem czasu i opisywane w nic powinny być wszystkie czynności którym podlega pacjent.
Dodam, że oprócz tego prowadzone są dokumentacje zajętości poszczególnych sal chorych, dokumentacja obrotu środkami medycznymi i lekami i inne , które mimo ich istotności w sprawach spornych nie są standardowo dołączane do ew. kopii dokumentacji tworzonej na życzenie pacjenta.
Na dodatek w wielu przypadkach mimo wyraźnego zalecenia obligującego wpisującego do czytelnego i oczywistego wpisu, stosowane są skróty, nazwy łacińskie czynności itp. Istny gąszcz, w którym trudno odnaleźć się przeciętnemu pacjentowi.
Jedną wspólną właściwością tego gąszczu jest to, że każdy wpis jest dokonywany z podaniem daty, ew. pory dnia czy godziny. Ta informacja pozwala na usystematyzowanie informacji i umieszczenie ich w ?osi czasu?

najłatwiej to zrozumieć na przykładzie

W moim przypadku szukałem przyczyny dla której niewłaściwie reagowano na niepokojące objawy zgłaszane przez moją ś.p. żonę (o tym że informowała, wiedziałem bo wiele czasu spędzałem przy jej łóżku i byłem wielokrotnie świadkiem takiego zgłaszania). Dopóki nie dostałem możliwości szczegółowego obejrzenia dokumentacji ( a stało się to po kilkakrotnych próbach i dwóch pismach) byłem pewien, ze informacje te będą umieszczane w odpowiednich księgach czy rejestrach czy w kartach i będą stanowić przyczynę odpowiednich działań.
Okazało się, że niestety nie było to w ogóle odnotowywane, a więc zaistniała obawa, że nie będę tego w stanie udowodnić. Słowo mówione nawet wielu osobom podczas obchodu, czy zgłaszanie bezpośrednio lekarzowi, może w sposób niezmiernie łatwy zostać zaprzeczone i na dodatek jest tak, że osób świadczących przeciw oświadczeniu pacjenta będzie sporo. Teoretycznie nie do udowodnienia.
A jednak jest to możliwe acz pracochłonne. W celu dowodnej analizy należy zestawić wszystkie czynności wymienione w poszczególnych elementach dokumentacji lekarskiej w postaci tabeli gdzie jedna z osi jest czas ( dni pory godziny) a drugą lista wszystkich elementów dokumentacji.
Czytanie informacji kolejno dniami ? niejednokrotnie przyprawić może czytającego o palpitacje serca, spowodowane odkryciem łagodnie mówiąc nieprawidłowościami.

W moim przypadku potrafiłem na przykład wykazać, że ś.p. żona zgłaszała ból (ten jest jednym z podstawowych objawów świadczących o tym, że dzieje się coś niedobrego), który nie był nigdzie odnotowywany, a wręcz zaprzeczany. Wystarczyło zestawić ? zaprzeczenia istnienia bólu z podawanymi ( bo musiało to mieć miejsce z uwagi na obrót lekami) lekami przeciwbólowymi. Przecież nikt o zdrowym rozumie nie podaje bardzo silnych leków p. bólowych jako deseru po podwieczorku.

Zastosowana przeze mnie metoda, choć niezwykle pracochłonna ? efektywnie pozwoli odkryć niemal wszystkie elementy tak pieczołowicie ukrywane przez poszczególnych udziałowców procesu leczenia.

Jest to oczywiście jedna z metod, które stosowałem w celu udowodnienia poświadczania nieprawdy w dokumentach.

Pozdrawiam
c.d.n.
następny odcinek poświęcę walce o pozyskanie dokumentacji lekarskiej

ODPOWIEDZ