| |
Miejscowość,
data
|
| pokrzywdzony: |
Sąd
Rejonowy (lub Okręgowy) w (miejscowość)
|
| (imię,
azwisko, adres) |
Wydział
Karny
|
| |
(podać
dokładny adres)
|
Sygnatura
Akt (podać numer, który znajduje się w zawiadomieniu o przesłaniu
do sądu przez prokuratora aktu oskarżenia)
Oświadczenie
o zamiarze działania w charakterze oskarżyciela posiłkowego
W związku
z wniesieniem przez Prokuraturę Rejonową w
(podać pełną
nazwę i adres)
aktu oskarżenia
w sprawie o sygnaturze akt (podać numer)
przeciwko
(podać imię i nazwisko oskarżonego)
oskarżonego
o (podać o co go prokurator oskarża)
tj. o przestępstwo
z art. ........................ oświadczam, że jako pokrzywdzony
chcę występować w niniejszej sprawie w charakterze oskarżyciela
posiłkowego
(podpis)
